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109學年度高一新生基本資料
注意事項：
(1) 填寫資料內容時請仔細核對戶口名簿
(2) 每個欄位請務必確實並依照範例格式填寫,英、數字請一律使用半形
(3) 填寫完畢後請記得按最下方的"提交"按鍵
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* Indicates required question
編號
*
請填寫2碼，如編號1號則填"01"
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姓名
*
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護照英文姓名
請用英文大寫半形字填寫，範例：WANG,HSIAO-MING，未辦過護照免填
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身份證字號或居留證字號
*
英文字母請用"大寫",半形字
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性別
*
男
女
出生年
*
民國
Choose
91
92
93
94
95
出生月
*
Choose
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
出生日
*
Choose
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
出生地
*
範例：台灣省雲林縣；台北市；高雄市.......
Your answer
國小所在縣市
*
請填寫畢業國小之縣市，範例：雲林縣
Your answer
國小鄉鎮市
*
請填寫畢業國小之鄉鎮市，範例：斗六市
Your answer
畢業國小
*
範例：公誠國小
Your answer
畢業國中
*
範例：雲林縣立斗六國民中學
Your answer
戶籍地址所在之郵遞區號(三碼)
*
填寫範例：640
Your answer
戶籍地址
*
請填寫學生本人的戶籍地址
Your answer
通訊地址所在之郵遞區號(三碼)
*
填寫範例：640
Your answer
通訊地址
*
填寫範例：雲林縣斗六市正心路1號，若有路名或街名則不需填寫村或里
Your answer
市內電話(日)
*
白天聯絡電話，中間不需加"-"符號，範例：055512502
Your answer
市內電話(夜)
*
住家聯絡電話，請勿使用"-"或()等符號，範例：055512502
Your answer
父親手機
範例：0911123456，請勿使用"-"或()等符號，且為國內手機號碼
Your answer
母親手機
範例：0911123456，請勿使用"-"或()等符號，且為國內手機號碼
Your answer
監護人姓名
*
Your answer
監護人職業
請勿填公司名稱
Your answer
與學生關係
*
監護人與學生的關係
父子
父女
母子
母女
Other:
Required
特殊身份
可複選，無特殊身份請勿勾選
低收入戶家庭
中低收入戶家庭
原住民
身心障礙(領有身心障礙手冊)
身心障礙(領有鑑輔會文號)
身心障礙子女
軍公教遺族
外籍配偶子女
單親家庭
隔代教養(祖父母撫養)
依親家庭(其他親屬撫養)
僑生
Other:
原住民族別
依戶口名簿上為準，範例：布農族
Your answer
"學生本人"身心障礙類別
無此身份請勿勾選
視障
聽障
語障
肢障
多重
情障
Other:
外籍配偶對象
父親
母親
外籍配偶國家
請填寫外籍父或母的國家
中國大陸
印尼
菲律賓
馬來西亞
越南
Other:
父親姓名
Your answer
父親存殁
存
殁
Clear selection
父親職業
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母親姓名
Your answer
母親存殁
存
殁
Clear selection
母親職業
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